Prenota Visita Medica

Si precisa che per poter richiedere la prenotazione di una visita medica è necessario che sia già in essere un contratto di sorveglianza sanitaria con Medical Service S.r.l.

Dopo aver compilato correttamente il seguente modulo ed aver premuto sul tasto “Invia Richiesta Prenotazione” sarà possibile continuare a prenotare visite mediche per il personale di una stessa azienda seguendo le indicazioni su schermo.

Azienda - Ragione Sociale: *

Azienda - Partita IVA: *

Azienda - Email: *

Dipendente - Codice Fiscale: *

Dipendente - Nome: *

Dipendente - Cognome: *

Dipendente - Sesso: *

• Uomo
• Donna

Dipendente - Luogo di Nascita: *

Dipendente - Data di Nascita (gg/mm/aaaa): *

Dipendente - Mansione lavorativa: *

Dipendente - Tipologia Visita Medica *PreventivaPeriodicaRientro da MalattiaRientro da InfortunioEstensione per MaternitàAltro

Dipendente - Annotazione (Opzionale)

Dipendente - E' necessario effettuare l'Alcol Test? * *

• Sì
• No

* Esempio: è necessario per i lavoratori che svolgono la loro mansione in quota (superiore a 2 metri) e/o per i lavoratori che guidano un'auto aziendale con una patente di tipo B.

Dipendente - E' necessario effettuare il Drug Test? ** *

• Sì
• No

** Esempio: è necessario per i lavoratori che durante la loro attività utilizzano mezzi operativi aziendali (carrello elevatore, gru, macchine movimento terra, piattaforme di lavoro elevabili/sky work, veicoli aziendali con patente di tipo C,D,E).

Dipendente - Data Richiesta Svolgimento Visita Medica (gg/mm/aaaa): *

Accettazione GDPR *

• Acconsento alla conservazione e al trattamento delle informazioni raccolte in questo sito così che possano rispondere alla mia richiesta.

Invia Richiesta Prenotazione